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细谈急性肾功能衰竭病因

2008/04/29 发布:

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  一般而言,在短期内BUN、Scr迅速升高,每日BUN升高3.57毫摩尔/升(1O毫克/分升)及Scr升高44,2微摩尔/升(0.5毫克/分升)时应考虑为急性肾功能衰竭。当BUN及Scr分别升高达每日10.7毫摩尔/升(30毫克/分升)、88、4微摩尔/升(1毫克/分升)时,应怀疑伴有高分解代谢。狭义的急性肾功能衰竭指急性肾小管坏死。 急性肾功能衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性3种。
  (1)肾前性因素:主要指各种原因引起血容量***或相对不足而导致肾脏严重缺血、肾小球灌注不足,肾小球滤过率降低,不及时纠正会导致不可逆的肾组织坏死。常见原因有心血管疾病如急性心肌梗塞、心律紊乱、充血性心力衰竭、心包填塞等;感染性疾病如细菌性败血症、流脑、乙脑、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性菌痢、急性肝炎或肝肾综合征、急性化脓性坏疽性胆囊或胆管炎、急性胰腺炎、休克肺等;出血性休克如消化道大出血、外伤和手术大出血、产后大出血、宫外孕大出血、胎盘早剥大出血等。药 物或血清过敏的过敏性休克;大量脱水引起休克如剧烈呕吐,腹泻,麻痹性肠梗阻,中暑,糖尿病酮症酸中毒等。
  (2)肾性因素:主要为急性肾小管坏死,病因有严重脱水、失血而长期休克,误用血管收缩药引起的缺血性急性肾小管坏死;药物如氨基糖甙类(庆大霉素等)、二性霉素、甘露醇、造影剂、低分子右旋糖酐以及生物毒素(蛇毒、菇 类中毒、鱼胆中毒)和重金属引起的中毒性急性肾小管坏死,血型不配、机械损伤、重症急性肾炎、黑水热等急性溶血性疾病常产生大量血红蛋白,或挤压综合征大量肌红蛋白产生,或多发性骨髓瘤,少尿的肾病综合征、磺胺及尿酸肾内小结石等引起的肾小管阻塞性急性肾小管坏死。原发性肾小球疾病如急进性肾炎、重症急性肾炎,继发性肾炎如狼疮肾、过敏性紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征,急性间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征,肾血管疾病如肾动脉梗塞、肾静脉血栓形成、恶性肾小球硬化症等均可引起急性肾功能衰竭。
  (3)肾后性因素:主要由于尿路梗阻而引起,主要原因有结石、血块、肿瘤压迫、误扎双侧输尿管、磺胺及尿酸结晶、凝溶蛋白(见于多发性骨髓瘤)等。
  正确区别以上3类急性功能衰竭对选择治疗方案有重要意义。具体要点为:①根据病史,详细分析,具体内容如上所述。②少尿期根据尿改变情况予以鉴别,具有重要作用。③肾图检查:肾前性呈抛物线状,但输液后则可出现排泄段;肾性呈低水平图形,输液后无改变;肾后性分泌段持续增高,15分钟不降,补液后不改变。④应认真区分肾前性急性肾衰和缺血性急性肾小管坏死,两者往往病因相似,均存在血容量不足,治疗方案有时相反,如前者应补液以扩容,而后者应当限制水、钠。具体除以上方法外,可进行以下3个试验:补液试验:若在1小时内补入1000毫升液体,尿量增加至40毫升/小时,为肾前性,若血容量已纠正,仍不见尿量增加则为肾小管坏死,应立即停止输液;甘露醇试验:若补液试验不肯定,可在5~15分钟内输入62.5~125毫升甘露醇,2小时内平均每小时尿量达40毫升为肾前性,否则为肾小管坏死,应停用;速尿试验:血容量纠正后,尿量仍不增加者,可以静注200毫克速尿,2小时内尿量增加为肾前性,或不增加可再在5%葡萄糖100毫升中加500毫克速尿和10毫克多巴胺,1小时内输完,尿量增加者肾前性,否则为肾小管坏死,应停用。以上3个试验应当审慎采用,前一种应防止水中毒,扩容过度,引起左心衰竭,后两种会加速肾小管坏死,一旦发现无反应,应立即停用。以上3种方法还是防止肾前性急性肾衰发展为缺血性肾小管坏死的方法,可见区别两者,具有重要意义。关系到抢救的成败。

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